青島航空未對機場牽引車駕駛員培訓青島航空《航空器勤務保障流程》中關(guan) 於(yu) 牽引車駕駛員的相關(guan) 規定。
青島航空:
1月24日清晨,B-30FG飛機在指定機位完成了檢驗工作後,由機務職員護送拖移至另一個(ge) 機位,飛機轉移過程中,發生該起不安全事故。
- 應優(you) 化機坪運行管控方案,牽頭駐場有關(guan) 單位針對推拖航空器等開展風險治理,加強從(cong) 業(ye) 職員安全培訓,進步相關(guan) 職員業(ye) 務能力及風險意識,消除安全隱患。
- 應加強對維修及勤務工作風險治理,開展SMS分析,重新梳理危險源數據庫,製定有效管控措施並落實到位;完善應急預案治理及預案演練,增強維修職員風險意識,進步應急處置能力。
- 應進一步梳理、完善外委項目治理程序,加強對外委單位的培訓和安全監視治理工作,確保安全主體(ti) 責任的有效落實。
針對調查中發現的題目,調查組對青島航空、青島膠東(dong) 機場提出了安全建議。
牽引車司機固然向指揮員詢問了對講機和聲光報警裝置的情況,但在沒有對講機和未使用聲光報警裝置的情況下仍實施拖機作業(ye) 。
事件回顧
調查報告結論顯示,2022年1月24日,青島航空A320客機(B-30FG)完成A檢工作由維修機坪拖向客貨運機坪作業(ye) 過程中,拖機指揮員未按規定攜帶對講機,海運費,耳機線被牽引車軋中斷後未能有效及時指揮停止拖行,在整理耳機線過程中隨身攜帶的《牽引飛機檢查單》散落掉地,蹲下拾取檢查單時處於(yu) 背對主輪狀態,情景意識不足,被飛機右內(nei) 側(ce) 主輪碾軋。
據央視新聞,涉事飛機編號為(wei) B-30FG,機型為(wei) 空客A320neo,最後一次執行民航航班任務是在1月23日,當天23點34分完成長春—青島的飛行任務後,落地青島膠東(dong) 國際機場進行維護。
調查報告對事故進行了具體(ti) 分析。在生產(chan) 預備階段,指揮員負責前往工具庫房領取拖飛機工具,隻領取了接機工具箱。指揮員實際未領取對講機,無法滿足拖機作業(ye) 的工具設備要求。指揮員未借用對講機,未取用聲光報警器,生產(chan) 預備不充分,導致在發生突發狀況時,無法與(yu) 牽引車司機進行便捷、及時、有效的聯絡。
調查指出,青島航空《牽引飛機檢查單》中有使用專(zhuan) 用對講機項目。調查組對青島航空2021年12月1日2022 年 1月23日牽引飛機作業(ye) 工具借用情況進行抽查,借用記錄顯示牽引飛機作業(ye) 未正常借用對講機的次數占比為(wei) 8.2% 。
在該次拖機作業(ye) 過程中,指揮員、監護員、機上職員和牽引車駕駛員均未按照公司要求攜帶對講機,缺少在緊急情況下必要的聯絡方式。
由於(yu) 未與(yu) 牽引車司機建立及時有效的聯絡,也未能采取有效措施指揮停止拖機作業(ye) ,指揮員在行進中整理耳機線,中間還有間中斷性小跑,增加了隨身攜帶的檢查單掉落的可能性。06:23:57,在三張檢查單散落在地麵後,指揮員立即彎腰撿拾,受冬季著裝和夜間作業(ye) 環境影響,戴著手套撿拾檢查單的難度增加;此時指揮員背對飛機主輪單膝跪地姿勢拾取檢查單,正處於(yu) 飛機右主輪移動路徑上,情景意識不足,未能發覺飛機移動所帶來的風險,終極被右側(ce) 主輪碾軋。
由於(yu) 飛機發動機和機身的遮擋,指揮員彎腰撿拾檢查單時處在兩(liang) 名翼尖監護員的視線盲區內(nei) ,錯失了相互提醒進行應急規避的機會(hui) 。根據筆錄,飛機右側(ce) 監護員觀察到指揮員有彎腰動作,後因行進過程中發動機擋住視線,未能確定為(wei) 異常情況並告警。
2022年1月26日,青島航空發布聲明:“1月24日早晨,公司一名機務工作職員在膠東(dong) 機場執行空機拖離維修機坪任務時發生意外,現場職員第一時間呼喚急救並報警,經緊急搶救無效後,該名同事不幸離世。對此,公司表示沉痛哀悼。事件發生後,青島航空立即啟動應急響應機製,第一時間上報相關(guan) 主管部分,並成立專(zhuan) 門工作組,目前公司正全力做好家屬關(guan) 愛工作,積極妥善進行善後處理工作。民航監管部分正對此事件展開調查。”
中國民用航空安全信息係統網站發布了《2022年1月24日青島航A320B-30FG號機青島機場地麵拖行過程中碾壓機務職員事故調查報告》。
安全建議
2022年1月24日上午,山東(dong) 青島膠東(dong) 國際機場內(nei) 發生一起事故:一架由青島航空治理並使用的空中客車A320飛機在機場內(nei) 拖移時,將一名隨同飛機移動的機務工程職員碾壓,造成該職員死亡。
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