一級水手和水手長被假定為(wei) 非常了解安全治理係統的要求，但是無法確定他們(men) 為(wei) 什麽(me) 沒有遵循規定。而且，大副還告訴過水手長不要進行任何高空作業(ye) 。

　　於(yu) 是大副就通知水手長和一名一級水手往處理，並且隻要求往除剩餘(yu) 的鏽蝕並給螺絲(si) 扣噴漆即可。水手長還被告知，一旦該任務完成，這名一級水手就往協助其餘(yu) 甲板職員進行清潔工作。由於(yu) 這項工作計劃在甲板以上大約一米的高度並且是在裝有欄杆的區域內(nei) 進行，因此沒有簽發作業(ye) 許可。大副與(yu) 船上的兩(liang) 名水手長一起對維修工作進行了口頭風險評估，並建議由於(yu) 船舶適度橫搖，不答應在高處作業(ye) 。

　　隨後大副得到通知，受傷(shang) 的一級水手用擔架抬著轉移到了船上的醫院。船長聯係了CIRM Roma尋求醫療建議，後來又與(yu) 該船的代理人取得聯係，要求USCG提供可能的協助以進行空運救護。然而，代理人確認直升飛機無法在幾個(ge) 小時之內(nei) 趕到船上。

　　執行該任務期間，一級水手觀察到自由降落式救生艇吊艇架上的前鉤需要潤滑。在完成了對螺絲(si) 扣的處理後，他靠近水手長，跨境鐵路 國際物流，要求對方通過穩固放在救生艇前鉤下方甲板上的梯子來協助他潤滑前鉤。從(cong) 甲板到前鉤的高度約為(wei) 4.8米。梯子每條腿的底部都裝有橡膠腳。但是，橡膠腳嚴(yan) 重磨損，並且沒有與(yu) 甲板牢固接觸。梯子本身就不夠穩固，而且也沒有通過其他方式來加以固定。

　　一級水手爬上了便攜梯，據悉沒有穿著任何個(ge) 人防護設備(PPE)。水手長曾試圖阻止他，但是仍然在他往上爬的過程中幫他扶穩梯子。爬到一半的時候，梯子忽然滑了一下，水手長沒能扶住，於(yu) 是一級水手摔倒在甲板上不省人事。

　　事故發生兩(liang) 個(ge) 半小時後，一級水手停止了呼吸。盡管進行了除顫，但非常遺憾未能成功，國際貨運 空運價(jia) 格，又過了半個(ge) 小時，這名一級水手被公布在船上死亡。

　　某成品油輪上的一名一級水手(AB)在為(wei) 船上的自由降落式救生艇的降落係統進行維護工作時不慎從(cong) 便攜梯摔下，受到重傷(shang) ，隨後不幸身亡。不列顛船東(dong) 責任互保協會(hui) (Britannia P&I Club)對該事故進行了案例分析，並總結了經驗教訓。

　　經驗教訓

　　涉事公司的安全治理係統(SMS)要求在開展高空作業(ye) 之前要進行風險評估和作業(ye) 許可，但該事故中並未完成相關(guan) 要求。因此，這項任務固然明顯有風險但卻未能得到正確評估，也沒有采取降低風險的措施。

　　BritanniaP&I Club總結道：“在這種情況下，梯子的狀況顯然很差，安裝在梯子各腿上的防滑材料明顯磨損，因此沒有效果。這會(hui) 使梯子腳無法與(yu) 甲板牢固接觸，從(cong) 而導致梯子不穩定。假如一級水手和水手長運用他們(men) 的專(zhuan) 業(ye) 知識和技能，在任務開始之前驗證梯子狀況是否完好並安全固定，事故可能就不會(hui) 發生。”

　　假如水手長阻止了這項任務，而不是試圖穩固梯子，給一級水手提供協助，該事故原本是可以避免的。

　　假如一級水手在攀爬梯子的過程中使用了恰當的個(ge) 人防護設備，就可能在他墜落時給他提供一些保護，他也許就不會(hui) 受那麽(me) 重的傷(shang) 了。

　　事故詳情

　　根據挪威事故調查委員會(hui) (AIBN)的調查結果，Britannia P&I Club總結了以下經驗教訓：

　　事故中的便攜梯不適合進行那項任務。它的狀況很差，兩(liang) 隻腳都沒有與(yu) 甲板接觸。此外，梯子沒有被安全固定，這可能也是梯子不穩和打滑的原因。

　　當時，該成品油輪從(cong) 韓國駛往洛杉磯。船員正在為(wei) 即將於(yu) 洛杉磯四周開展的USCG檢查做預備，發現該船自由降落式救生艇的綁紮螺絲(si) 扣由於(yu) 腐蝕而出現了缺陷，固定銷被卡住了。